磐石高級中學體育課健康暨專項調查表（密）
一、個人基本資料：
班級： 座號： 姓名： 出生年月日： 性別：
血型： 家長姓名(緊急連絡人)： 關係：
聯絡電話：(公) (家) (行動)
健康狀況：□良好 □普通 □不理想 原因：
畢業學校：
二、家族疾病史(就你所知的近觀中是否曾有下列遺傳性疾病)：
□心臟病 □高血壓 □糖尿病 □腦血管疾病 □肝病 □腎臟疾病
□胃病 □氣喘病 □癌症 □精神疾病 □癲癇 □其他
三、個人疾病史：為了維護學生上體育課之安全，請仔細勾選。
項 目 | 沒有 | 現有在治療中 | 現有但未治療 | 曾有但已痊癒 | 項 目 | 沒有 | 現有在治療中 | 現有但未治療 | 曾有但已痊癒 |
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1.心臟病 |
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| 11.關節炎 |
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2.高血壓 |
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| 12.痛風 |
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3.糖尿病 |
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| 13.紅斑性狼瘡 |
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4.腦血管疾病 |
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| 14.外耳或中耳疾病 |
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5.肝病 |
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| 15.貧血或其他血液疾病 |
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6.腎臟疾病 |
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| 16.運動平衡或協調功能障礙 |
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7.胃病 |
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| 17.傳染性疾病(如肺結核等) |
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8.氣喘病 |
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| 18.精神病變(如憂鬱症) |
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9.癲癇 |
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| 19.聽覺障礙 |
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10.骨骼系統病 |
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| 20.視覺障礙 |
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其他 |
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四、個人體育專項表現
體育項目 | 比賽名稱 | 最佳成績 | 獲得時間 | 是否持續訓練中? |
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| □小學 □國中 □高中 | □ 是 □ 否 |
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| □小學 □國中 □高中 | □ 是 □ 否 |
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| □小學 □國中 □高中 | □ 是 □ 否 |
家長簽章：
