學生姓名

評估日期

年

月

日

性別

出生日期

年

月

日

就讀班級

主要照顧者

關係

聯絡電話

聯絡住址

家庭背景

(可複選)

□原住民□新住民子女□單親，監護人：□父□母，同住人：□父□母

□隔代教養：□祖父母□外祖父母  □依親教養，親屬關係：            

□身心障礙者□特教生 

□其他：____________

【第一階段】

高關懷與高風險家庭學生指標

高關懷群

(可複選)

情緒因素

□焦慮□衝動□憂鬱（□有憂鬱症病史）□精神或心理疾病□性別認同□久病不癒□課業壓力□懷孕、生子或結婚

□其他                               

人際因素

□人際孤立□社交恐懼□人際衝突□交友複雜□無法與同儕建立關係

□與家人感情不睦□師生關係不佳□受校外朋友不良影響               

□男女朋友情感衝突

□其他                               

學習因素

□學習成就嚴重落後，累積學分         □學習課業困擾

□觸犯校規累積        大過 □缺曠課達        節□懼學□拒學

□其他                                                  

危險因素

□物質濫用（酒、藥癮）□加入幫派或組織□偷竊□霸凌□蹺家□暴力傾向

□流連網咖或其他特殊場所            □涉入不當活動            

□疑似性騷擾□疑似性侵害□疑似性霸凌□懷孕□目睹危機或創傷後遺症

□其他            

自傷

□有自我傷害之虞，自傷行為：                     

高風險家庭群

(可複選)

勾選右項因素以致影響學生受照顧及身心正常發展。

□家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係帶年幼子女與人同居、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。

□家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。

□家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者。

□因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素。

□非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等。

□負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等。

□家長避債□父母監護權爭議□家暴□性騷擾□性侵害□安置個案（保護個案）

□其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴。

個案簡述

（請具體陳述個案受照顧、家庭親子互動狀況、經濟及其他特殊狀況）

危機狀態

導師評估

導師簽章：

______________

□有危脅人際之虞

□有危脅學習之虞

□有自我傷害之虞

□有犯罪之虞

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第二階段】

危機狀態

輔導人員評估

輔導人員簽章：

會簽

高中輔導教官

或國中學務組長

______________

□有危脅人際之虞

□有危脅學習之虞

□有自我傷害之虞

□有犯罪之虞

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第三階段】

輔導策略

一、通報：□提報高風險家庭 □提報兒少保護□提報校安□提報關懷e起來

      □其他單位，名稱：              

二、開案：□需安排老師持續輔導□召開個案會議□需轉介駐校心理師

      □需轉介社區輔導諮商中心

三、高風險家庭已獲得資源協助內容：

1.□轉介單位已提供服務，說明：╴╴╴╴╴。

2.□已接受政府社會福利資源或服務：

□低收入戶□中低收入兒少生活補助□弱勢兒少緊急生活扶助□身障生活補助

□急難救助□其他，請說明：╴╴╴╴╴。

3.□已接受民間社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

4 □有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：╴╴╴╴╴。

5.□其他，說明：╴╴╴╴╴。

四、□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象。

【第四階段】

輔導老師建立高關懷及高風險家庭學生名冊，列案輔導或結案。

高中生輔組長

或國中學務組長

主任教官

輔導主任

學務主任

校長批示